【定义】 

血管性痴呆（VD）是指由缺血性和/或出血性脑血管疾病引起的一种持续性的高级神经功能全面减退的后天获得性综合征，临床早期主要表现为记忆和认知功能较患者先前的水平明显下降，晚期出现精神活动、情感和人格障碍。

中医文献中，把血管性痴呆归于“痴呆”、“呆病”范畴。
【诊断标准】

（一）痴呆采用1994年美国精神病学会(APA)修订的《精神障碍诊断与统计手册》第4版(Diagnostic&Statisti-cal Manual ofMental Disorders 4th ed,DSM-IV)痴呆诊断标准诊断〔1〕:
　　1.认知功能障碍表现在以下两个方面：
　　(1)记忆力障碍（包括短期和长期记忆力障碍）：
　　①短期记忆障碍：表现为基础记忆障碍，通过数字广度测验至少3位数字表现为辅助记忆障碍，间隔5 min后不能复述3个词或3件物品名称；
　　②长期记忆障碍:表现可以是不能回忆本人的经历或一些常识。
　　(2)认知功能损害至少具备下列一项：
　　①失语：除经典的各类失语症外，还包括找词困难，表现为缺乏名词和动词的空洞语言；类比性命名困难，表现在1 min内能说出动物的名称数常少于10个且常有重复；
　　②失用：包括观念运动性失用及运动性失用；
　　③失认:包括视觉和触觉性失认；
　　④抽象思维或判断力损害:包括计划、组织、程序及思维能力损害。
　　2.上述两类认知功能障碍[(1)和(2)]明显干扰了职业和社交活动，或与个人以往相比明显减退。
　　3.不只是发生在谵妄的病程之中。
　　4.上述损害不能用其他的精神及情感性疾病(如抑郁症、精神分裂症等)来解释。
　　(二)血管性痴呆采用1993年美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会(NINDS/AIRENclinical criteria for the diagnosis of vascular dementia,CCDVD)制订的很可能(probable)血管性痴呆诊断标准〔2〕：
　　1.临床很可能血管性痴呆标准:
　　(1)有痴呆(通过临床和神经心理学检查有充分证据表明符合痴呆的诊断标准；同时排除了由意识障碍、谵妄、神经症、严重失语及全身性疾病或脑变性疾病所引起的痴呆)。
　　(2)有脑血管病的证据:
　　①临床证明有脑血管病所引起的局灶性体征,如:偏瘫、中枢性舌瘫、病理征、偏身失认、构音障碍等；
　　②影像学检查(如CT或MRI)有相应的脑血管病的证据,如:大血管梗塞、重要部位单个的梗塞、多发性脑梗塞和腔隙性脑梗塞、广泛的脑室周围白质病变、上述病变共存等。
　　(3)上述两种损害有明显的因果关系：
　　①在明确的卒中后3个月内出现痴呆；
　　②突然出现认知功能衰退，或波动样、阶梯样进行性认知功能损害。
　　2.临床支持很可能血管性痴呆标准：
　　(1)早期出现步态异常(小碎步、慌张步态、失用及共济失调步态等)；
　　(2)不能用其他原因解释的多次摔倒病史；
　　(3)早期出现尿急、尿频及其他泌尿系统症状、且不能用泌尿系统疾病来解释；
　　(4)假性球麻痹；
　　(5)人格及精神状态改变：意志缺乏、抑郁、情感改变及其他皮质下功能损害，包括精神运动迟缓和运动障碍。
　　3.不支持血管性痴呆诊断标准
　　(1)早期发现的记忆力损害,且进行性加重,同时伴有其他认知功能障碍，且神经影象学上缺乏相应的病灶；
　　(2)缺乏局灶性神经系统体征；
　　(3)CT或MRI上未显示脑血管病损害；
　　4.临床可疑血管性痴呆标准
　　(1)有痴呆表现及神经系统局灶性体征，但脑影像学上无肯定的脑血管病表现；
　　(2)痴呆与脑卒中之间缺乏确切的相互关系；
　　(3)隐匿起病,认知功能损害呈平台样过程,且有相应的脑血管病证据；
　　5.确定血管性痴呆诊断标准；
　　(1)符合临床很可能血管性痴呆诊断标准；
　　(2)脑活检或尸检的病理证实有脑血管病的病理改变；
　　(3)无病理性神经纤维缠结及老年斑；
　　(4)无其他可导致痴呆病理改变的病因；
　　6.为研究方便,依据临床、影像学及病理学特点，血管性痴呆可分为下列几种亚型:皮质型、皮质下型、Bingswanger病及丘脑痴呆。
　　（三）痴呆程度的确定：采用1975年修订的Folstein等的简易精神状态检查(MMSE—R)和1993年Morris修订的临床痴呆分级表(CDR)〔3〕，做出痴呆程度(轻、中、重)的判定。CDR值为0时无痴呆，0.5为可疑痴呆，1.0为轻度痴呆，2.0中度痴呆，3.0为重度痴呆。
　　（四）辅助检查
　　1、常规检查血常规、肝肾功能、甲状腺功能、叶酸及维生素Ｂ12水平。
　　2、神经心理检查：Hachinski缺血评分量表、临床痴呆评定量表（CDR）、简易精神状态量表（MMSE－R）、韦氏记忆量表（WMS）和日常生活能力量表（ADL）。
　　3、神经电生理检查：脑电图：慢波节律。
　　4、神经影像学检查：
　　①头颅CT平扫：双侧半球多发性梗死灶；有脑萎缩改变。
　　②头颅MRI检查：双侧基底节、脑皮质及白质内大小不等的病灶，呈Ｔ1低信号、Ｔ2高信号，病灶周围脑组织局限性萎缩。皮质下白质或侧脑室旁白质广泛低密度灶。
　　③有条件者还可行SPECT、PET和功能MRI检查。
【辨证分型】
　　血管性痴呆属后天性痴呆，其病位在脑，涉及心、肝、脾、肾等脏腑，病理性质以虚为本，以实为标，基本病机为不外乎虚、痰、瘀，并且三者互为影响致髓空脑衰、神机失用。
　　1、脾肾两虚证
　　年老表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴气短懒言，肌肉萎缩，食少纳呆，口涎外溢，腰膝酸软，或四肢不温，腹痛喜按，五更泄泻，舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱。
　　2、痰浊蒙窍证
　　表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，伴不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑。
　　3、颅脑水瘀证
　　年老中风病后，或无中风史而逐渐出现神志恍惚，表情呆滞，失眠健忘，言语错乱；或伴半身麻木，重滞无力，肢体僵硬，肌肉挛缩，口眼喎斜；头晕空痛，双目暗晦，口角流涎，目光呆滞，二便失控。舌质暗紫，有瘀点瘀斑，舌下脉络粗张，舌苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。
〔治疗方案〕
（一）治疗原则
1、积极识别和控制血管性危险因素（高血压、糖尿病、高血脂、心房纤颤等）；积极治疗脑血管疾病并预防再发。
2、按照循证医学的要求，积极开展改善痴呆的对症治疗（包括西药、中药、针灸、心理、认知行为、康复等治疗）。
（二）辨证论治
1、辨证论治
（1）脾肾两虚证
治法：补肾健脾，益气生精。
方药：还少丹。
熟地30克、巴戟天15克、黄精30克、肉苁蓉15克、楮实子10克、太子参15克、萸肉10克、杞子12克、茯苓15克、山药15克、远志10克、五味子6克、菖蒲15克
（2）痰浊蒙窍
治法：健脾化浊，豁痰开窍。
方药：洗心汤。
太子参15克、制半夏10克、陈皮10克、胆南星10克、石菖蒲15克、远志10克、附子6克、茯神10克、酸枣仁15克、白术10克、砂仁6克、白豆蔻10克、竹茹10克
（3）颅脑水瘀
治法：活血化瘀、利水通窍。
方药：通窍活血汤加减。
桃仁10克、红花10克、川芎15克、丹参15克、水蛭粉3克、川牛膝15克、泽泻30克、白茅根30克、益母草15克、熟地30克、何首乌30克、生黄芪30克、石菖蒲30克
2、其他治法：
（1）中成药：复方海蛇胶囊，每次3片，每日3次，口服。抗脑衰胶囊，每次5～6粒，每日3次，口服。消栓通络胶囊，每次3～6粒，每日3次，口服。安神补脑液，每日1支，每日2次，口服。乌灵胶囊，每次3粒，每日3次。甜梦胶囊，每次3粒，每日2次。
（2）针灸治疗
①体针
主穴：百会、神庭、风池、脑户、神门、列缺、丰隆、肾俞、大钟、足三里、三阴交、通里、太冲、太溪；
加减：语言謇涩加廉泉，下肢无力加阳陵泉，半身不遂加合谷、曲池、环跳，口角流涎加地仓，烦躁不安加大陵。
每日1次，15天为1疗程。
②耳针
主穴：取耳穴脑、心、神门、交感、肾穴、皮质下、内分泌等。
每日1～2次，每次15分钟，7日1疗程。
(三)西药治疗
1、选择性胆碱脂酶抑制药物：多奈哌齐（安理申、思博海、盖菲），5mg/次，1次/日；治疗1个月临床评价后可增至10 mg/次，1次/日，睡前口服。卡巴拉汀（艾斯能），初始剂量1.5 mg/次，2次/日；每2周临床评价后可增加剂量；逐渐增加至6 mg/次，2次/日，与早晚餐同服。石杉碱甲（哈伯因、双益平），100～200μg/次，2～3次/日，口服。
2、钙通道拮抗剂：尼莫地平20～40mg/次，3次/日，口服。
3、麦角碱类药物：甲磺酸二氢麦角碱（舒脑宁、培磊能等）1片/次，2～3次/日，口服。尼麦角林（思尔明、富路通等）10～20 mg/次，3次/日，口服。
4、提高动脉血氧药物：都可喜1片/次，2次/日，口服。
5、抗氧化剂：银杏叶制剂（达纳康、银杏叶片）1片/次，3次/日，口服。维生素Ｅ，美国和欧洲常用1000iμ/日。维生素Ｃ200mg/次，3次/日。
6、吡咯脘类：吡拉西坦（脑复康、康容、诺复新），800mg/次，3次/日，口服；8～20g/次，1次/日，稀释于250ml生理盐水或5％葡萄糖溶液中，静脉滴注。
7、氨基酸及小分子肽类：脑蛋白水解物（施普善、捷疗素、丽珠赛乐、脑生素等）：10～20ml/次，1次/日，稀释于250ml生理盐水或5％葡萄糖溶液中，静脉滴注；或2～5 ml/次，1～2次/日，肌肉注射。小牛血去蛋白提取物（爱维治、奥得金、素高捷疗、丽珠宝乐等）：10～20ml/次，1次/日，稀释于250ml生理盐水或5％葡萄糖溶液中，静脉滴注；或2～5 ml/次，1～2次/日，肌肉注射。
8、草酸萘呋胺酯（必来循宁、脑加强）:100～200 mg/次，2～3次/日，口服；200 mg/次，1次/日，稀释于250ml生理盐水或5％葡萄糖溶液中，静脉滴注。
9、非甾体抗炎药：肠溶阿司匹林：100 mg/次，1次/日。布洛芬：200mg/次，2次/日。
【诊疗策略选择】
（一）诊疗流程：
1、血管性痴呆检查流程：（１）症状记录。（２）体格检查（重点神经系统检查）及中医望、闻、切诊。（3）常规检查血常规、肝肾功能、甲状腺功能、叶酸及维生素Ｂ12水平。（4）神经心理检查：痴呆评定量表(CDR)、简易精神状态量表（MMSE）、韦氏记忆量表(WMS)和日常生活能力量表（ADL）。（5）脑电图检查。（6）神经影像学检查：头颅CT平扫 和头颅MRI检查。有条件者还可行SPECT、PET和功能MRI检查。
2.血管性痴呆诊断思维模式：（１）病史、体检识别存在认知功能障碍；（２）根据DSM-IV痴呆诊断标准明确痴呆诊断；（３）根据NINDS/AIREN血管性痴呆诊断标准明确血管性痴呆诊断；（４）神经心理量表检查，辨别痴呆程度（图1－1）。
                        认知功能障碍
                            
                     Ｈamilton抑郁量表评估
                             
                排除抑郁症            符合抑郁症诊断
                     
根据DSM-IV痴呆诊断标准明确痴呆诊断
                      
病史、实验室辅助检查、Hachinski缺血评分量表
                      
                除外其他原因痴呆
                      
根据NINDS/AIREN血管性痴呆诊断标准明确血管性痴呆诊断；
                      
简易精神状态检查(MMSE—R)、临床痴呆分级表(CDR)、
韦氏记忆量表（WMS）和日常生活能力量表（ADL）评估痴呆程度

（二）中西医结合治疗

中医辩证要点
中医血管性痴呆辩证需根据各种症状表现的不同，辨明虚实与主病之脏腑。本虚标实，虚实夹杂者，更应分清主次，以正确辩证论治
1、脾肾两虚：脑为元神之府，神机之源，一身之主。肾主骨生髓而通于脑，年老体衰，肾精日亏，脑髓失养而消减，脑髓空虚则心无所虑，精明失聪，神无所依而使理智活动丧失出现头晕目眩、记忆认知能力减退、神情呆滞、齿枯发焦、腰膝酸软；脾胃运化失司，不能健运水谷，故兼见食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，四肢不温，五更泄泻；舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱，为脾肾两虚之象。
2、痰浊蒙窍：肥胖痰湿内盛，或久食肥甘厚味，痰浊内生，或七情所伤，肝气久郁，克伐脾土，或因久病积劳，脾失健运，聚湿生痰，上扰清窍，脑髓失聪，而形成痴呆。痰阻胸膈，故不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适；痰浊上逆，则口多涎沫；痰浊上扰，则头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑均为痰浊内停之征。
3. 颅脑水瘀：年老体衰、劳欲过度，导致肾精亏虚，精少不能生髓，髓海不足，脑窍空虚，易邪害空窍；同时，肾虚五脏失和，阴阳气血失调，风火夹痰上冲，导致脑络瘀阻，或络破血溢，终致瘀血内留，水津外渗，水瘀互结于颅内，脑窍闭塞，脑神失养，神机不运而出现神志恍惚，表情呆滞，失眠健忘，言语错乱；脑络瘀阻，或络破血溢，气血运行不畅，则半身麻木，重滞无力，肢体僵硬，肌肉挛缩，口眼喎斜；水、瘀留滞颅脑则头晕空痛，双目暗晦，口角流涎；舌质暗紫，有瘀点瘀斑，舌下脉络粗张，舌苔白厚腻，脉弦滑或沉涩为水、瘀内停之象。
（三）用药特点：
目前血管性痴呆尚无特效治疗，推荐采用综合治疗措施，尤其推荐西药加中医辩证治疗，可以增强疗效，又能有效改善血管性痴呆患者的认知功能、恢复日常生活能力。
1、西医治疗选择：
（1）血管性痴呆的发生、发展与脑血管疾病密切相关，治疗血管性痴呆首先应重视识别和控制血管性危险因素；积极治疗脑血管疾病并预防再发。
（2）他汀类药物有降脂和抗炎等作用，既能减少脑血管事件，又对血管性痴呆有一定的治疗作用，可以选用。
（3）西药建议多途径给药治疗，可以间断性静脉注射、肌肉注射给药，同时长期口服药物治疗；建议选择不同作用机制的药物同时给予。选择性胆碱脂酶抑制药物、钙通道拮抗剂、麦角碱类药物、都可喜、银杏叶制剂、草酸萘呋胺酯、氨基酸及小分子肽类药物、吡咯脘类等药物均可选用。其中选择性胆碱脂酶抑制药物、氨基酸及小分子肽类药物和钙通道拮抗剂疗效相对较好，临床较多选用。
（4）维生素Ｅ、维生素Ｃ有抗氧化作用，其预防作用大于痴呆改善作用。
（5）非甾体抗炎药，流调资料表明可以降低老年期痴呆的危险性，其预防作用大于痴呆治疗作用。
2、中医治疗选择：
中医辩证采用脾肾两虚、痰浊蒙窍、颅脑水瘀三型，并结合患者的具体情况辩证加减，同时配合中成药(如复方海蛇胶囊等)、针灸共同治疗。
(1)脾肾两虚：可加紫河车、鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品加强补虚作用。
(2)痰浊蒙窍：若痰郁久化火，蒙蔽清窍，扰动心神，症见心烦躁动，言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽等，宜加黄芩、黄连、竹沥以增强清化热痰之力。
(3)颅脑水瘀：瘀血日久，郁而化热，症见头痛、呕恶，舌红苔黄等，加丹参、丹皮、夏枯草、竹茹等清热凉血、清肝和胃之品。