脑出血（中风）（TCD码：BNG080；ICD-10码：I61.902）

诊疗方案

【概述】：

脑血管病的危险因素：高龄和高血压是脑出血最重要的危险因素，脑淀粉样血管病变作为老年人脑叶出血的原因也逐渐增多。其他危险因素有血管畸形、动脉瘤、凝血障碍、使用抗凝药和溶栓药、脑梗死后出血、脑肿瘤出血和吸毒等。

大约15％的患者在睡醒后出现症状；约50％的患者有不同程度的意识水平下降，而在缺血性卒中不常见；约40％的患者出现头痛，缺血性卒中患者为17％；呕吐是脑出血的一个重要体征，特别是大脑半球血肿，约49％的患者有呕吐，而颈动脉供血区缺血患者约2％的患者有呕吐，蛛网膜下腔出血患者45％有呕吐。呕吐是后颅窝各种类型卒中患者的常见症状；90％的患者在急性期血压升至较高水平；6—7％的患者癫痫发作，脑叶出血较深部出血更常见。

本病的预后取决于以下因素：(1)出血的部位和出血量，如脑干出血、深部脑出血和大量出血预后不好(2)意识障碍程度(3)出血后的继发性脑改变(如出血引起的脑室扩大、继发性脑积水)(4)基础健康状态，如心、肾、肝、肺等重要器官功能、有无糖尿病(5)有无褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症及继发性颅内

感染(6)有无活动性脑出血(7)脑水肿的程度和影响范围(8)有无水、电解质紊乱。

【诊断】：

（一）临床表现：

1.起病年龄：中年以上，老年多发，先天性动脉瘤及脑血管畸形者起病年

龄较轻。

2.起病形式：急性起病，症状数分钟至数小时达高峰。

3.病前有过劳、用力过猛、情绪激动、大量饮酒等诱因。

4.症状：突然发生的剧烈头痛，常伴恶心呕吐，可有不同程度的意识障碍(嗜睡至昏迷)。因出血部位不同，可表现出肢体瘫痪，麻木，语言困难，偏侧视野

缺损等。

5.体征：根据出血部位不同而表现出不同的神经系统定位体征。

(1)壳核出血：表现为不同程度的三偏征(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲)。病

灶在优势半球可有失语。

(2)丘脑出血：偏瘫，偏身感觉障碍，眼球垂直运动障碍，尤其是上视困难。

血肿向下压迫脑干可出现意识障碍。

(3)脑干出血：不同程度的意识障碍，中枢性高热，针尖样小瞳孔，交叉性瘫或四肢瘫，双侧病理征阳性。重者深昏迷，有去脑强直发作，呼吸功能障碍，

可很快死亡。

(4)小脑出血：眼球震颤，构音不清，肢体共济失调，出血量大着颅内压增

高明显，迅速昏迷，小脑体征被掩盖。

(5)脑叶出血：不同部位表现有不同体征，枕叶出血表现为皮质盲。额叶出血可有精神症状，对侧肢体偏瘫。颞叶出血可有精神症状，感觉性失语等。

(二)辅助检查：

1.头颅CT：血肿已经形成立即显示异常高密度影，不仅可显示出血部位，还可显示血肿大小，有无占位效应，是否破如脑室等。目前是诊断脑出血最简便

而安全的检查方法。

2.头颅MRl：对于后颅凹(脑干，小脑)出血，MRI显示病灶优于头CT。

3.脑血管造影：可以明确有无脑血管畸形或动脉瘤，同时可以确定病变部

位、范围及动脉瘤的大小。

【鉴别诊断】：

1.其他脑血管疾病2.颅内占位性病变3.全身代谢性中毒性疾病。凡诊断

不明确者应做相关检查。

【中医病机】：

脑出血属中医“中风”范畴,临床症状错综复杂,关连各个脏器以及气血、经络,风、火、痰、瘀为主要发病因素,本虚标实、上盛下虚为其主要病机。

【中医辨证】：

    1.肝阳暴亢2.风痰阻络3.痰热腑实4.阴虚风动5.痰火闭窍

【治疗】：

一.治疗原则：

宜当地抢救，不宜过度搬动，保持呼吸道通畅，给氧，监测血压、脉搏、呼

吸、神志、瞳孔变化。

二.西医治疗：

(一) 脱水降低颅内压：

1.20％甘露醇l25～250ml静脉滴注，每隔8～l2小时一次，根据病情严重

程度而定。

2.呋塞米(速尿)：20～40mg，静脉注射或入输液小壶中，每日1～4次，可

与甘露醇交替使用。

3.甘油果糖 250ml～500ml静脉输液，一到两次每日。

(二)适度降低血压：

1.脑出血急性期(1～3天内，根据病情可7天内)不急于降低血压。

2.血压≥200／110mmHg或平均动脉压>130mmHg应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平；当血压＜180／105mmHg时，可暂不使用降压药。收缩压在180-200mmHg或舒张压100-110mmHg之间时，需要密切监测血压；即使应用降压药治疗，也需要避免应用强降压药，防治因血压下降过快引起脑低灌注；收缩压＜90mmHg，有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，尽量将血压控制在正常范围内。

3.降压原则：应选降压作用肯定、对脑血管影响小，作用缓和而平稳的降压药物。GL受体拮抗剂：乌拉地尔(压宁定)25～50mg加入5％葡萄糖或生理盐水250m1中缓慢滴注(有条件最好用输液泵)调整滴速，使血压维持在正常水平。硝普钠，拉贝洛尔及血管紧张转换酶抑制剂依那普利等也可酌情选用，使血压维持在正常水平。

4.血压控制在140～150/90-100mmHg左右为宜，不宜降压过低。

(三)止血药物：

脑内血肿原则上不需应用止血剂，如为脑室出血可酌情应用止血药。

(四)对症、支持治疗：

防治即发感染(尤其是吸入性肺炎)及各种并发症，注意保证足够的水分、热

量、维生素及电解质平衡。

(五)早期康复治疗：

脑出血患者恢复的速度和程度因人而异，经数月康复后仍有半数幸存者生活不能自理。认知、心理治疗以及社会支持程度都会影响患者康复，故应尽早接受多学科的康复治疗。

(六)手术治疗指征：

1、基底节区中等量以上出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）时应考虑手术；2、小脑出血≥l0ml或直径≥3CM，或合并明显脑积水时应考虑手术治疗；3、重症脑室出血（脑室铸型）。但要结合患者具体情况综合考虑(如年龄、全身情况、有无并发症等)。

三.中医治疗：

1.肝阳暴亢

治则：平肝潜阳。

方药：天麻钩藤饮加减（天麻10g,石决明20g,钩藤、怀牛膝、杜仲、桑寄生各15g，痰多加川贝、天竺黄各10g）。

2.风痰阻络

治则：祛风涤痰。

方药：大秦艽汤加减（秦艽、生地黄、川芎、茯苓、白芍各15g,白术、羌活、白僵蚕、胆南星各10g,全蝎4.5g）。

3.痰热腑实

治则：通腑泻热化痰。

方药：星蒌承气汤加减（生大黄10g后下,胆南星、枳实、丹参、地骨皮各10g,全瓜蒌15g）。

4.阴虚风动

治则：滋阴熄风。

方药：镇肝熄风汤加减（生龙骨、生牡蛎各30g,菊花、地龙、炙远志、玄参各10g,钩藤、白芍、龟版、怀牛膝、石决明、鸡血藤各15g,红花5g）。

5.痰火闭窍

治则：泻热涤痰，醒神开窍。

方药：羚羊角汤加减灌服或鼻饲（菊花、蝉蜕、丹皮、天竺黄、石菖蒲、胆南星各10g,夏枯草、白芍、石决明、生地各15g）。

临床疗效评价

【疗效评价标准】：（根据第4届全国脑血管病学术会议通过的临床疗效评定标准）

（一）脑血管疾病临床疗效评定标准

基本痊愈，功能缺失评分减少91%～100%，病残程度为0级。

显著进步：功能缺失评分减少46%～90%，病残程度为1～3级;

进步：功能缺失评分减少18 %～45%;

无效：功能缺失评分减少或增加17%;。

恶化：功能缺失评分增加18%;

死亡。

（二）中国脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分量表(1995)

护理方案

【护理评估】：

1.病史。

2.四肢感觉运动状况，肢体无力，头痛及活动受限的程度，意识状况。

3.心理社会资料。

4.CT、核磁、化验检查结果

5.其他检查等

6.饮食情况。

【专科护理】：

1.中枢性高热的护理。

2.肢体功能康复和皮肤的护理。

3.注意观察病情变化，发现异常情况及时报告医生，如喷射性呕吐、脑疝等。

4.心理干预及护理。

5.预防并发症的发生。

6.功能锻炼。

7.日常生活动作能力锻炼，生活自立能力的恢复。

【中医护理】：

1.急性期的护理：此期（发病第一周）的护理是按医嘱正确给药，特别是脱水药的使用。对中脏腑：阴闭者，给清心开窍、息风豁痰，用至宝丹温开水溶化鼻饲；阳闭者给芳香开窍，息风豁痰，用苏合香丸温开水溶化鼻饲。脱症者独参汤或参附汤鼻饲，也可以用艾条灸或隔姜灸气海、关元、神阙、百会等穴，以回阳固脱。此期一般不主张针刺，以免加重或再次脑出血。

2.恢复期的护理：此期（发病一周以后）运用中医理论，实施辨证施护具有显著的疗效。①对半身不遂者，以疏通经络，宣导气血。取手足阳明经为主，辅以少阳经穴。一般患侧取穴，上肢取穴：肩隅、曲池、手三里、外关、合谷；下肢取穴：环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑。并随症加减，肝肾阴虚，风阳上亢加太冲、太溪、太阳，以滋阴潜阳，息风清热；经脉空虚，风邪入中加风池、大椎、合谷，以疏风泄邪。手法以泻法为主。②眼口歪斜者，以疏通经络，调和气血。取手足阳明经为主，患侧取穴：地仓、颊车、翳风、合谷、内庭、太冲。有抽动者用泻法，迟缓者用补法。③手足水肿取外关、曲池、足三里、丰隆等穴用补法针刺，用隔姜或盐灸效果更佳。④智力减退者，针刺百会、人中、印堂、哑门、巨厥。

3.针刺护理的注意事项：为了达到疗效及避免意外发生，必须注意以下几点：①为了正确取穴，便于操作，持久留针及防止针刺意外情况的发生，要指导患者选择适当的体位。②针刺前要根据患者的体质强弱、形态胖瘦、病情虚实和针刺部位的不同，选择长短、粗细适宜的针具。③针具要经高压灭菌消毒，并做好穴位皮肤和操作人员的手指消毒，防止感染。④针刺要求得气，病人自觉针刺部位有酸、胀、麻的感觉，并在得气基础上施行适当的刺激，才能获得满意的效果。⑤施术者要正确掌握针刺的补泻手法。补法：进针快退针慢，插针重提针轻，针尖顺经络循行方向；出针要快，急闭其穴。泻法与补法相反。

【健康指导】：

1.心理护理：病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此，家属应从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心和决心。

2.预防并发症：

（1）每日定时帮助病人翻身拍背4-6次，每次拍背10分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫，应立即前往医院诊治。

（2）鼓励病人多饮水，以达到清洁尿路的目的。并注意会阴部的清洁，预防交叉感染。如发现尿液混浊、发热，是泌尿系感染的征兆，应及早治疗。

（3）瘫痪病人多有便秘，有的可因为用力排便致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结构，多给病人吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等，并给以足够水分。定时定点给便器排便，必要时应用通便药物灌肠。

（4）病人瘫痪在床，枕骨粗隆、肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处易发生褥疮。应用软枕或海面垫保护骨隆突处，每2~3小时翻身一次，避免拖拉、推等动作，床铺经常保持干燥清洁，定时温水擦澡按摩，增进局部血液循环，改善局部营养状况。

（5）每日行四肢向心性按摩，每次10－15分钟，促进静脉血回流，防止深静脉血栓形成。一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。

3.控制血压，预防再次出血。