关于下发《浙江省医院评审回头看暨管理年活动督查考核标准》落实责任制的通知-临海市第一人民医院

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关于下发《浙江省医院评审回头看暨管理年活动督查考核标准》落实责任制的通知

发表日期：2007-07-27 新闻来源：临海市第一人民医院|http://www.lhsyy.com/ 编辑：佚名|zhuhui8228@163.com 浏览量：6764

各科室：

为进一步深入贯彻医院管理年活动，迎接上级有关部门的检查，现将《浙江省医院评审回头看暨管理年活动督查考核标准》及责任分配方案下发给你们，希望各有关责任科室和责任人继续发扬上“二甲”的精神，再接再厉，务必各司其职，各负其责，一级抓一级，层层抓落实，部门之间、科室之间要相互协调、支持和配合，要求分管领导在该项指标上负总责，实行各级责任追究制，要求各责任科室和责任人，根据“标准”逐项落实，务必做到完整和规范，要求各级人员反复研讨标准，吃透标准，按标准准备相关备查资料，发现问题立即纠正，出现困难共同商量、努力克服解决，并及时向上级责任人汇报，要求对涉及多部门、多科室的繁杂工作，牵头负责科室要做好协调并一抓到底，不能留有缺口，并追溯和核查工作的完成质量。

二○○六年十月八日

浙江省医院评审回头看暨管理年活动督查考核标准及责任分配表

重点要求	检查内容和评分标准		分值	第一责任人		第二责任科室及责任人
一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。（300分）
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。（30分）	1.1开展医疗卫生管理法律法规、部门规章及《医院管理评价指南》知识和医院管理年活动要求的学习并组织考核，在岗人员参学率及参考率100%，有记录和资料可查。未开展该项不得分，参学率、参考率每下降5%扣1分。	3		邵虎	医教科何建中
	1.2对院领导班子、职能科室负责人、科主任、护士长卫生法律法规、部门规章及《医院管理评价指南》知识和医院管理年活动要求的掌握情况进行问卷考试，高于90%得全分，不足90%的每下降5%扣1分。	2
	1.3严格执行医疗机构准入制度。按照《医疗机构执业许可证》核准登记的名称和许可的诊疗科目执业，新增医疗服务项目、加挂机构牌子必须经卫生行政部门核准，无超诊疗范围执业。发现未经批准超诊疗范围一项扣2分，擅自加挂机构牌子的发现一处扣2分，科室命名不规范发现一处扣2分，可倒扣分。	5			办公室朱辉
	1.4严格执行医务人员准入制度。按照要求办理医师、护士注册及变更注册手续，未经注册不得从事医疗活动,发现一例未按规定办理注册手续扣2分。医师严格按照所注册的执业地点、执业类别和执业范围执业,超执业范围的，发现一例扣2分。可倒扣分。	5
	1.5未聘用非卫生技术人员从事诊疗活动，实习或试用期医生、护士必须在执业医师、执业护士指导下工作,聘用未取得《医师资格证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理活动，发现一例扣5分，可倒扣分。	5
	1.6严禁将科室出租、承包、租赁给他人经营，发现违规不得分。	5
	1.7严格血液管理，无私自组织血源、采集血液、单采血浆，发现一起不得分。	5			医教科韦朝晖

重点要求	检查内容和评分标准	分值	第一责任人	第二责任科室及责任人
2、建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。依法查处违法违规行为并予以公示。（10分）	2.1向卫生行政部门或卫生监督部门调查了解，有无违法违规记录；或检查《医疗机构执业许可证》副本校验记录及处罚记录；发现一例扣3分。	3	邵虎	办公室朱辉
	2.2建立医务人员违法违规行为与年度考核挂钩制度及院内通报制度，并组织实施（把有关医务人员违法违规行为在院内予以通报）。未建立制度不得分，现场查看无公示栏扣2分，未组织实施扣1分。	2		办公室朱辉
	2.3按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》建立相关管理制度并落实。查医师外出会诊登记本和有关资料，无制度扣3分，发现一例未执行扣2分。	5		医教科何建中
3、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。（30分）	3.1建立并落实各级各类人员岗位责任制，健全并落实医院各项规章制度。查规章制度及人员岗位职责汇编，实地检查制度落实情况，缺一项制度或未落实扣1分，岗位职责不全扣0.5分。	4
	3.2认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有记录可查。通过抽查病历或查阅各种记录本，检查医疗制度管理情况。抽查4个科室的疑难危重病例、死亡病例、交接班记录，讨论记录与病历记录不符发现一处扣1分，记录不详发现一处扣1分。	8
	3.3严格执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》及《浙江省病历书写规范》相关规定。抽查现诊病历合格率100%，甲级率≥90%。抽查现症病历10份，合格率每下降1%扣5分，甲级率每下降1%扣2分。加强对运行病历的实时监控与管理，并建立相应规章制度，无制度扣2分，有制度不落实扣1分。	12
	3.4建立手术审批制度，开展需卫生行政部门准入许可的各种新技术新项目有批文，建立新开展的医疗技术档案。抽查4个科室的各2份病历（可在病历记录中体现审批情况），发现一例不符合要求扣2分。	6

重点要求	检查内容和评分标准	分值	第一责任人	第二责任科室及责任人
4、加强基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。（30分）	4.1健全院科二级质量管理组织，职责明确，定期组织对基础医疗和护理质量进行检查。查文件，是否成立相关质量管理组织，缺1个相应组织扣0.5分，询问相关人员，质量管理责任是否明确，不明确扣0.5分；各组织每年活动不少于4次，重点检查是否建立住院病历书写质量二级考核制度：各临床科室每月对本科病历书写考核、评价1次，医院每季度对各科室进行考核、评价，缺1次扣0.5分，考核制度不健全或只有一级考核的扣1分。	5	叶瑞华	医教科何建中
	4.2医疗文书书写及时、准确、完整、规范。按《浙江省病历书写规范》要求，查门诊病历或留观病历10份，不符合要求，每份病历扣0.5分。	5		医教科何建中
	4.3有“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。至少每年一次组织低年资医务人员“三基三严”理论考试，参与率达90%以上。查资料，有制度未落实扣2分，未达要求扣2分。	4		医教科韦朝晖护理部项国珍王敏燕
	4.4至少每年一次组织“三基三严”技能考核，强化岗位练兵，技能操作考核参与率达90%以上。查资料，未开展不得分，未达要求扣2分。	4		医教科韦朝晖护理部项国珍王敏燕
	4.5新聘用人员必须进行上岗前培训，经考核合格后方可上岗。查新上岗人员培训记录，培训率100%，合格率100%，培训率或合格率不符合要求均扣2分。	4		办公室朱辉
	4.6实地考查医务人员“三基三严”掌握情况，现场考核低年资医师、护士各2人，心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用，内科护士能进行吸氧操作、外科护士能进行胃肠减压操作，根据考核情况得分。	8		医教科韦朝晖护理部项国珍王敏燕

重点要求	检查内容和评分标准	分值	第一责任人	第二责任科室及责任人
5、合理检查、合理用药、因病施治。（15分）	5.1病历记录检查诊疗常规落实情况：检查项目合理；诊断及时、准确；治疗方案合理；大型仪器设备检查阳性情况。随机抽查住院病历10份，发现辅助检查中不合理检查一处扣1分。	5	邵虎	医教科何建中
	5.2按照要求建立医学检验、医学影像检查互认制度。查制度，未按规定建立实行互认制度扣5分，发现一例未落实扣1分。	5
	5.3病历记录用药适应症明确、预防应用抗菌素合理、联合应用抗菌素正确、无明显的药物配伍禁忌、根据药敏实验使用抗菌素、无重复用药。随机抽查住院病历10份，发现不合理用药一处扣1分。	5
6、执行《处方管理办法（试行）》，加强处方规范化管理。（10分）	6.1执行《处方管理办法》，每张处方总用药及抗菌药物品种数。抽查门急诊处方合格率≥95%,抽查门急诊处方50张，每下降5%扣2分。	6
6、执行《处方管理办法（试行）》，加强处方规范化管理。（10分）	6.2建立处方评价制度，对不合理处方进行登记并在院内通报。未建立不合理处方评价登记及通报公示制度的各扣2分。	4
7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控。（20分）	7.1定期对临床医师、药师、护理人员进行抗菌药物合理使用知识培训及考核，每年至少培训1次，培训率95%以上。查培训资料，培训率未达要求扣3分。	3	叶瑞华	院感科王淑彩
	7.2坚持抗菌药物分级使用，开展耐药菌株监测。查看有关文件和资料及检查住院病历，医院制定有相关具体管理制度或实施细则，无制度扣3分，无实用性扣1分，未落实扣1分。查看细菌室登记本，未开展或部分开展耐药菌株监测的扣2分。	5
	7.3定期监测全院抗菌药物使用费用与医院药品总支出费用比例，每月有报表和分析，抗菌药物使用率（处方百分比、品种百分比）合理，住院患者抗菌药物费用占药品总支出比例≤25％。查资料，不全扣2分，比例每上升5%扣2分。	6
	7.4实施抗菌药物用量动态监测及超常预警及通报制度，每季度一次进行监控，并由单位专家组分析确定后在院内通报监控结果。对重点监控的药品和医生有干预措施。查资料，未开展不得分，开展不正常扣2分，对过度使用的行为未采取措施的扣2分。	6

重点要求	检查内容和评分标准	分值	第一责任人	第二责任科室及责任人
8、落实护士配备标准，规范护士执业行为，加强护理管理，提高护理服务意识、水平、质量和专业技术能力。（30分）	8.1普通病房护理人员：床位≥0.4：1。重症监护室护士与床位比2.5-3:1。有应急护理人员调配的具体方案。查人事科职工花名册和财务科工资发放明细表，每下降0.01扣2分，重症监护室未达要求扣3分。查方案及操作性，不符要求扣2分。	7	叶瑞华	护理部项国珍王敏燕办公室朱辉
	8.2有护理查房制度。行政查房：护理部1次/月，护士长1次/周；业务查房：护理部1次/季，护士长10次/年；夜查房：≥500张床1次/天，<500张床2次/周，未做到每发现一处扣0.5分。有健全的护理质量控制小组及护理质量控制标准及评价，定期督查并有记录。未建立质量评价标准及督查扣1分。	3		护理部项国珍王敏燕
	8.3护士长能按持续质量改进方法科学管理，有工作计划及实施措施、有各岗考评记录、抢救技术及业务培训计划和落实情况。查护士长记录（查房记录、日记或手册等），无计划扣2分，未体现科学管理扣2分。	4
	8.4基础护理和专科护理措施到位，正确施行护理程序，积极开展健康教育。随机抽查3份病历，核查病历一处不符合要求扣1分；随机抽查5名病人基础护理、专科护理落实和健康教育情况，提高基础护理、一级护理和专科护理合格率，随机抽查2名危重病人护理落实情况，提高危重症病人护理合格率，一例基础护理、专科护理、危重症病人护理不合格扣2分。	10
	8.5对护士进行有关人性化人文关怀教育和培训，并有记录，护士对护理服务理念知晓率100%。实地查看输液室，不符一处扣1分，开展教育培训无记录扣1分，随机询问2名护士服务理念，酌情得分。	6

重点要求	检查内容和评分标准	分值	第一责任人	第二责任科室及责任人
9、加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。（55分）	9.1根据医院功能和执业许可证登记的临床科室专业设置范围，二级甲等以上医院急诊必设内科、外科、儿科，二级乙等以下医院应设急诊科。非固定工作人员轮转时间不少于6个月，独立值班的医师必须是有3年以上临床医疗工作经验的本院医师，进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班，负责急诊工作的行政主任须具备副主任医师以上职称（三级医院），护士长须具备中级以上职称。查科室设置、排班表及相关资料，发现不符要求一处扣3分。	10	叶瑞华	办公室朱辉医教科何建中
	9.2各级岗位职责明确，规范与制度健全，可操作性强，“绿色通道”通畅，有环节质量控制实施方案。留观时间不超过72小时。实地检查或模拟演练，对急诊、入院、手术相关人员职责及工作程序进行检查，不通畅扣5分；未建立实施方案扣2分；查留观记录，发现超出时间一例扣3分。	10		医教科何建中
	9.3建立危重患者抢救控制流程，接诊病人后须在5分钟内开始救治，必要时上级医师及时赶到现场主持抢救工作，急、危、重症患者抢救成功率≥85%。实地检查或模拟演练，发现不符一处扣5分；查统计资料，抢救成功率每下降1%扣5分。	10
	9.4急救设备完好率100%，基本配置心电图机、心电监护仪、除颤器、呼吸机、气管插管设备、吸痰器、洗胃机等。急救设备有操作程序。医护人员熟练掌握心肺脑复苏与人工呼吸支持操作技术。不能正常使用或配备不全扣5分，无程序扣5分。抽查一医一护，1人不合格扣5分。	15
	9.5 急诊科75％以上的急诊人员须有业务培训，ICU具有确保危重症病人救治安全的基本设备：心电图机、除颤器、监护仪≥1台/每床（备有机动）；呼吸机；输液泵、容积泵、注射器泵等。建立和落实患者入出重症监护病房标准。查人员资质记录，一人不具备扣5分；ICU设备缺一件扣5分；随机抽查监护病历5份，不符合要求收住一人扣2分。（扣完为止）	10

	重点要求		检查内容和评分标准	分值		第一责任人		第二责任科室及责任人
	10、落实《医疗机构实验室管理办法》，强化医院临床实验室管理，认真开展临床实验室室内质量控制，参加临床实验室市间质量评价，提高临床检验水平。（24分）		10.1临床检验实验室集中设置，相同的检测项目必须集中在一个实验室检测并有质量控制系统，统一管理。实地查看，发现未统一管理不得分。	2		邵虎		医教科韦朝晖
			10.2开展项目必须属于经批准的诊疗科目之内，PCR实验室按规定通过验收，工作人员持证上岗。查质控中心检查记录，未经批准一项扣2分，工作人员一人无证扣2分。	4
			10.3工作室布局、流程合理，安全防护设备及措施到位，并有生物危害标志。实地查看，发现不符一处扣1分。	2
			10.4有迅速提供检验结果的运行机制，有明文规定并公示承诺。急诊检验结果回报时间：临检≤30分钟,生化≤60分钟。平诊检验结果回报时间：常规临检≤30分钟、生化≤24小时，免疫≤48小时，细菌培养应按不同病原体定出相应时限规定，但应有临时或初步报告制度。实地查看，未公示承诺的，扣2分，报告时间不符要求的发现一例扣1分。	4				办公室郑学敏
			10 .5所开展的检验项目均须有室内质控，有完整的质控记录，有失控记录和失控处理程序。质控记录不完整发现一处扣1分，无失控记录和失控处理程序扣1分，记录不完整扣1分。	3				医教科韦朝晖
			10 .6有参加省或市临床检验质控中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物及特殊项目的室间质评或比对资料及合格的证明文件，室间质评中出现问题（如不及格项目）须有分析、有处理程序、改进措施，并有记录文件。查资料，不合格扣2分，出现问题未改进扣1分。	3
			10 .7有检验项目操作规程；有仪器操作规程；仪器设备定期校准检测。缺一项扣1分。	2				设备科赵临云
			10 .8各类检验项目对病人准备、标本采集、储存、运输、交接、处理的要求有明文规定并认真落实，对不合格的标本有处理规定及程序，及时告知临床医师，并建立登记分析制度。未制定相关规定扣1分，不落实发现一例扣1分。	2				医教科韦朝晖
			10 .9控温仪器有温度记录；放置大型仪器的房间有温湿度记录；有实验检查使用蒸馏水的质量记录。发现不符一处扣0.5分。	2
重点要求		检查内容和评分标准		分值	第一责任人		第二责任科室及责任人
11、加强临床科学合理用血，杜绝非法自采自供血液。（16分）		11.1独立设置输血科（三级医院），并建立完善的管理制度，临床用血记录齐全。发现不符要求一处扣1分。		3	邵虎		医教科韦朝晖
		11.2每年召开2次输血管理会议，每年组织2次科学合理用血知识培训。查记录，不符要求扣1分。		2
		11.3临床用血管理规范，输血申请、审批流程规范，输血前检验项目规范，执行输血前检验和核对，患者或家属签署输血知情同意书。随机抽查5份用血病历，结合实地查看，发现不符一处扣1分。		5
		11.4成分用血比例达到规定标准（三级医院85%）。每下降5%扣1分。		3
		11.5不得私自采供血或通过非指定渠道供血；紧急临床用血后按规定上报。发现一例违规扣3分。		3
12、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强重点部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。（20分）		12.1建立院感三级网络，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员。查文件及资料，不符要求一处扣1分。		2	叶瑞华		院感科王淑彩
		12.2对医务人员和工勤人员开展医院感染控制知识宣教，每年至少2次，对重点部门和岗位的责任人如：医师、护士、手术室、检验科、上岗前及物业等人员进行医院感染知识重点内容的专题培训、考核，并对新职工开展岗前培训。查培训考核资料，未开展扣1分，缺一重点部门和岗位责任人的扣1分，未开展新职工岗前培训扣1分。		3


		12.3医院有职业暴露后的处理程序与整改措施，查制度、程序及措施等资料，若无则扣2分。		2
		12.4按医院感染诊断标准，对医院感染发病率进行监测，使医院感染率≤10%；有医院感染病例的细菌耐药性监测，医院感染患者送检率≥50%；开展医院重点部门消毒效果监测；Ⅰ类手术切口感染率≤0.5%。查统计资料，不符一处扣1分。		3
		12.5抽查口腔科：环境整洁，医务人员防护、手卫生、口腔器械消毒灭菌、医疗废物管理符合要求。内镜（胃镜、腹腔镜）清洗消毒符合规范。发现不符一处扣2分。		6
		12.6医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处理符合要求。发现不符一处扣2分。		4

重点要求	检查内容和评分标准	分值	第一责任人	第二责任科室及责任人
13、医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。（10分）	13.1有院质量管理委员会和科室质量管理组织，医院领导每月组织会议，研究医院管理工作，每季度至少召开一次工作会议，专题研究提高医疗质量和保障医疗安全工作。查有关文件和会议记录，未成立院委员会不得分，无科室组织扣1分，未定期开会扣0.5分。	1	邵虎	办公室朱辉
	13.2明确院长是医院医疗质量管理第一责任人。定期开展院长质量查房。查文件及资料，未明确院长是医疗质量管理委员会的主任委员不得分，无职责要求扣0.5分，未定期开展院长质量查房扣1分。	2
	13.3医院的员工定期对院长履行质量管理与改进情况进行评价，每年一次职代会评议院长履行质量管理与改进工作。查资料，未开展或内容未涉及质量管理工作的扣2分。	2
	13.4制定医院质量管理与持续改进方案，定期组织医疗质量管理和持续改进方案的培训，落实医疗质量管理和持续改进方案措施，评估落实效果。未制定方案扣0.5分，未组织培训扣0.5分，未按照方案组织检查并落实整改措施的扣0.5分，未开展工作绩效评估扣0.5分。	2		医教科何建中
	13.5建立并落实院、科两级质量管理责任追究制度，发生的重大医疗过失行为或医疗事故进行了整改，措施落实到位。查相关资料，未建立制度扣1分，对医疗质量存在缺陷的未实行责任追究的扣2分，未及时整改扣1分。	3		医教科何建中办公室朱辉

重点要求		检查内容和评分标准	分值		第一责任人		第二责任科室及责任人
二、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。（130分）
14、优化流程，简化环节，科室布局合理，提高挂号、收费、取药等窗口人员工作效率，缩短患者等候时间。（25分）	14.1医院科室布局合理；高峰时段挂号、划价、收费、取药等窗口服务等候时间≤10分钟。实地查看，一处不符合要求扣4分。			8	翁益	总务科
	14.2实行分区候诊、分楼层收费；划价、收费一次完成。实地查看，一处不符合要求扣3分。			6
	14.3开设便民门诊；提供信用卡自动取款或结算服务；各项辅助检查报告单有专人管理；节假日可办理出入院手续。实地查看，一处不符合要求扣3分。			9		办公室郑学敏
	14.4定期或不定期对就诊流程进行评价并及时改进。查记录，行政领导及时组织人员进行现场评价并采取有效措施，无不得分。			2
15、加强挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例，开展就诊流程指导，增加专家门诊数量。（25分）		15.1医院有打击“号贩子”的具体措施，有保安维持挂号秩序。查资料并实地查看，发现一处不符要求扣2分。	4		翁益	办公室郑学敏
		15.2能提供有效电话预约，三级医院逐步实现网上预约挂号服务，提高预约挂号比例。实地演练，不符要求扣3分。	6
		15.3有就诊流程指示，对老年人与有困难的病人能提供导医与帮助服务。实地查看，一处不符要求扣2分。	6
		15.4公布专家出诊时间及介绍基本情况，提高专家坐诊率，加强分诊管理，避免门诊“围诊”现象。实地查看，一处不符要求扣3分。	9			医教科何建中
16、采取措施缩短各项检查预约、报告等的等候时间。（25分）		16.1医院有缩短大型检查项目预约时间的措施。查资料，无不得分。	5			医教科韦朝晖
		16.2 CT、MRI等大型医疗设备检查项目自开具检查申请单到出具结果均不得超过48小时。发现一例超过规定时间扣5分。	10
		16.3急诊病人检验（三大常规、电解质、血气）、普通心电图、普通超声、放射常规摄片等检查项目检查开始到出具结果时间不得超过30分钟。发现一例超过规定时间扣5分。	10

重点要求	检查内容和评分标准		分值	第一责任人	第二责任科室及责任人
17、科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。（25分）	17.1有医院建筑平面图示与引导标志，门诊、急诊、住院、检验、医学影像科以及其他医技部门、药房、收费处等，指示标识清楚、醒目。一处不符要求扣5分。		10	翁益	总务科
	17.2有医院就诊指南，医院的服务标示清晰、易懂、明白，服务设施有预防意外伤害的措施与警示标志。一处不符要求扣5分。		10
	17.3医疗区域设禁烟警示标志，并有禁烟措施。一处不符要求扣5分。		5
18、为患者提供良好的诊疗环境和便民服务措施，门诊提供导诊咨询服务，有候诊椅等设施。（30分）	18.1院容院貌整洁。卫生间卫生、清洁、无味、防滑。不符合要求扣4分。		8
	18.2注射室、输液室、换药室、检查室做好隔离屏障。医学影像检查能为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件。查体（门急诊、ICU）、超声、心电等检查应有遮挡，能保护患者隐私。医务人员为患者进行检查时应注意保护患者隐私。发现一处不符要求扣5分。		10
	18.3设有导诊咨询服务台，专人服务。不符合要求一处扣3分。		6
	18.4院内有便民服务措施。便民服务设施不符合要求扣3分。		6		办公室郑学敏
三、提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，构建和谐的医患关系。（120分）
19、维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。（20分）		19.1规范医院需取得患者知情同意的诊断和治疗项目。查资料，有具体规定来规范，无不得分。	5	邵虎		医教科何建中
		19.2手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、药物临床实验和医疗器械临床实验前应获得患者或其代理人书面知情同意。随机抽查5份外科住院病历，发现一处不符要求扣3分。	15
20、服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。（15分）		20.1实施医务人员与窗口服务人员进行岗位职责与行为规范教育。查记录，无不得分。	3	翁益		办公室郑学敏
		20.2主管部门(专人)负责每月收集门诊和住院病人对医院服务的意见，并督查考核与评价。查资料，无不得分，缺一月或未改进扣3分。	6
		20.3现场察看，暗访病人。发现1例不符合要求的扣3分。	6

重点要求	检查内容和评分标准	分值	第一责任人	第二责任科室及责任人
21、建立医患沟通制度。规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。（25分）	21.1有医务公开、工休座谈会制度及落实情况记录。未实行医务公开扣2分，无制度扣1分，无落实情况记录扣2分。	5	邵虎	医教科张寅荣
	21.2 建立医患沟通制度，完善沟通内容，并将制度落实情况纳入医疗质量管理，落实评价、奖惩措施。未建立不得分，不完善扣3分，未纳入质量管理扣5分，未落实相关措施扣3分。	10
	21.3随机抽查5名住院患者，看患者是否了解经治医师（三级）、责任护士的姓名以及诊疗方案等。1名不了解扣2分。	10
22、完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。（18分）	22.1建立并完善患者投诉处理制度。无，不得分。	2
	22.2公布投诉电话号码，且电话能接通。未公布投诉电话号码不得分，电话不能接通扣3分。	6
	22.3明确医院接待投诉程序，对患者投诉及时、妥善处理，并有记录。查看投诉接待、处理结果及整改记录，从接到投诉到首次反馈处理意见超过1周扣5分；未根据有效投诉进行整改扣5分。	10
23、采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。（18分）	23.1有主动定期收集征求病人意见的制度、措施和有关记录。查制度，无不得分，无记录扣4分。	8
23、采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。（18分）	23.2针对患者合理意见提出整改措施。查记录并实地查看整改情况，未按照患者意见落实的，发现一处扣5分。	10
24、利用多种形式公示医疗服务相关信息。（24分）	24.1医院实行医疗服务相关信息公示制度（包括诊疗项目、药品价格，单病种平均住院日，单病种费用，门诊患者人均费用等）。未实行的不得分。	8	翁益	财务科吴晓峰
	24.2在医疗机构门急诊就诊区域或住院病区，借助院内专栏、电子滚屏、电子触屏等形式公示医疗服务相关信息，不能查询扣5分，或查公示记录，无扣5分。	10
	24.3印发各种指南、告知书公示医疗服务相关信息。未制作指南或告知书的不得分。	6

重点要求	检查内容和评分标准	分值	第一责任人	第二责任科室及责任人
四、加强财务管理，规范收支活动，完善分配办法，控制医药费用。（130分）
25、坚持财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁设立账外账和“小金库”。（30分）	25.1设置一个财务管理部门，机构建制与人员职称合理，分工明确，财务部门14项主要职能，均纳入财务部门统一管理。查文件及资料，不符要求扣6分，中级职称占财务人员比例≤15%扣3分，职责不明扣3分。	12	翁益	财务科吴晓峰
	25.2按照《会计法》、《医院财务制度》和《医院会计制度》建立相应的医院财务管理制度、医院会计管理制度、收费与退费的管理制度以及相应的岗位责任制。财务管理制度及岗位责任制缺一项扣2分。	8
	25.3严格执行《卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见》中“八不准”要求。查医院财务账目，设立账外账或“小金库”的不得分。	10
26、建立科学决策机制，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。（40分）	26.1建立党委、院办公会对重要经济活动的可行性论证，投资效益分析及决策制度，且得到落实。查资料，重大投资项目（30万元以上）等有相关管理制度，未建立扣5分，虽有制度但未落实的发现一例扣5分。	10
	26.2按规定进行集中招标采购。查设备及后勤科有关采购登记资料，发现未按规定采购的设备一件扣4分。	10
	26.3物资采购、设备购置、建设工程、项目承揽、技术合作等重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。查资料及院办公会议记录，发现一例未经集体讨论或意见未统一但已执行的扣5分，未按规定报批的发现一例扣5分。	10
	26.4建立经费审批制度，实行院长一支笔审批或授权审批。建立内部审计制度。未实行一支笔审批或授权审批制度的扣5分，未建立内部审计制度的扣5分。	10

重点要求	检查内容和评分标准	分值	第一责任人	第二责任科室及责任人
27、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强管理、堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。（20分）	27.1建立科学合理的财务收支预算制度，且制度得到落实。能正确执行预算，按条分析预算执行情况，符合率达90%以上（按金额）。不符一处扣2分。	4	翁益	财务科吴晓峰
	27.2按照国家有关的招标投标规定进行采购，建立了目录外的药品、耗材、设备、物资、劳务的采购管理制度，且得到落实。查采购登记及相关管理制度，未建立制度不得分，未落实扣5分。	10
	27.3建立了成本核算制度，进行成本效益分析，并通过实施成本核算取得成本控制效果。未建立不得分，未定期分析扣3分，控制效果不明显扣3分。	6
28、建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。（20分）	28.1奖金分配原则、标准、程序公开透明，体现了按劳分配、效率优先、兼顾公平；建立了科学、详实、可操作的奖金分配考核指标。查财务部门或考核部门的奖金分配综合目标考核核算控制程序与核算管理办法，未体现按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的扣5分，未按管理办法执行的扣5分。	10
	28.2奖金分配不得与药品收入挂钩的原则；临床科室的开单收入及药品收入不得计入本科收入进行奖金分配。查奖金分配方案及工资奖金发放记录，违反规定的不得分。	10
29、提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，建立患者医药费用控制指标。（20分）	29.1定期进行财务分析（每季专题分析，每半年全面分析），必须具有相关指标的分析。查资料，一年内未定期分析缺一次扣3分。	6
	29.2医院中期、年终财务报告必须附有会计报表批注、财务状况说明书和财务分析。查财务报告，不符要求扣3分。	6
	29.3采取有效措施控制医药费用增长，并有明显效果。查资料，无控制措施不得分，其中“每门诊人次收费水平”和“出院者平均医药费用”未得到明显控制扣4分。	8

重点要求	检查内容和评分标准	分值	第一责任人		第二责任科室及责任人
五、严格医药费用管理，杜绝不合理收费。（140分）
30、严格执行国家有关药品集中招标采购的制度和规定。（20分）	按照政府招标采购原则，认真开展药品、高值耗材集中招标采购，履行采购合同，招标药品须从中标企业按招标结果购进，规范医疗机构的药品采购行为。查药品采购登记，除经审批备案采购的新药和特殊药品外，无招标外采购药品，有违规采购不得分（抽10个招标产品，1种不符要求扣5分）。	20	叶瑞华	医教科
31、严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格。（35分）	31.1在门诊收费处抽检5份医疗项目清单：清单应有明细项目。一份不符合要求扣3分。	15	叶瑞华	物价办吕帼英
	31.2抽检30份出院病历，要求能同时提供出院结算单及收费明细单。住院病人结算单有分类及细目，分类明确。一份不符合要求扣0.5分，扣完为止。	10
	31.3抽查30份出院病历，不得有违规收费。一份不符合要求扣0.5分，扣完为止。	10
32、向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。（20分）	32.1在门诊或住院处等显著位置通过电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等方式进行医疗服务价格公示。现场查看医疗服务项目及价格公示情况，公示价格符合物价部门规定。无价格公示不得分；公示价格不符合规定扣5分。	10
32、向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。（20分）	32.2在各接诊服务台应设立本科常发生的医疗收费项目公示牌。抽查放射科、检验科、超声科等部门。缺一处扣5分。	10
33、严格执行住院患者费用每日清制度。患者出院时，提供详细的总费用清单。（25分）	33.1向患者提供费用查询服务，认真执行门急诊收费明细帐单制和“住院患者费用一日清单”制度，现场查看。不能提供不得分，门诊及住院清单项目不全扣5分。	10
33、严格执行住院患者费用每日清制度。患者出院时，提供详细的总费用清单。（25分）	33.2在门诊收费、科室检查候诊区域，抽检5份医疗项目收费清单，随访病人是否知道所交费用应作何检查。随访病人不清楚的，每份扣5分。	15

重点要求	检查内容和评分标准	分值	第一责任人	第二责任科室及责任人
34、接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。（22分）	34.1专人负责服务价格管理，职责明确。未配备专职人员扣4分，职责不明确扣3分。	7	叶瑞华	物价办吕帼英
	34.2公布投诉电话，主动接受社会和病人对医疗费用的监督。现场查看和询问病人，未公布投诉电话扣7分。	7
	34.3有物价投诉接待、处理结果及整改记录，并进行电话回访抽查：记录真实、处理整改措施落实到位。不能及时处理病人投诉扣5分，记录不完善或落实不足的扣3分。	8
35、完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度。（18分）	35.1医院定期进行住院病历自查，对发现的问题有回馈、复检。查看资料，未组织定期检查的扣5分，对发现的问题未及时纠正的扣3分。	8
35、完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度。（18分）	35.2病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。抽查10份住院病历，核对医嘱及病程记录，对未记录的医疗服务项目收取相关费用的，发现一份扣2分。	10
六、加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。（180分）
36、认真组织开展以“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育。（20分）	将医院管理年活动与“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育有机结合，将医院管理年活动作为社会主义荣辱观教育的载体两者有机结合，整改措施具体。围绕主题，制定了详细的活动方案、计划、措施及考核、评比指标和奖惩措施，并付诸实施，取得明显成效。查方案及相关资料，无方案、计划、措施或未开展活动不得分，发生一起违法违纪事件不得分。	15	翁益		办公室郑学敏

重点要求	检查内容和评分标准	分值		第一责任人	第二责任科室及责任人
37、认真开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风，共建和谐医院。（15分）	37.1有加强职业道德和行业作风建设的工作计划，治理目标、任务以及贯彻“八个不准”的具体措施。未制订计划不得分。	5	翁益		办公室郑学敏
37、认真开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风，共建和谐医院。（15分）	37.2有专（兼）职的负责精神文明创建活动宣传报道的人员，及时对先进典型进行宣传报道。查资料登记，缺登记可扣5分，有附件证明（讲稿、录音、录像带、图片、照片或报道的文字材料），缺附件扣5分。	10
38、坚决贯彻落实中央和卫生部关于治理医药购销领域商业贿赂的工作部署，认真扎实做好自查自纠、查处案件和健全制度等项工作。（30分）	38.1成立治理商业贿赂领导机构和专门工作班子。认真制定治理方案，明确目标任务和方法步骤。未成立组织扣5分，未制定治理方案扣5分。	10
	38.2完善管理制度，创新监督机制，对药品购销和使用环节、医用耗材的购销和使用环节、仪器设备的购置以及医疗卫生机构的基本建设等方面的商业贿赂行为进行自查自纠。未开展自查自纠不得分，抽查药房、设备、基建等重点部门的相关购销记录，询问具体工作人员，无监督制约措施的扣5分。	10
	38.3设立并公布举报电话。制定整改措施，评价整改效果。醒目处设立举报电话号码，未设立扣5分，对重点部门自查发现存在管理漏洞的应及时整改并落实评价，未开展的扣5分。	10
39、加强医德医风教育、纪律教育和法制教育，把医德医风作为医务人员考核、评优、评先的重要内容。（15分）	39.1医院应有针对各级各类医务人员开展医德医风教育、纪律教育和法制教育的工作计划，并在全院落实。未制定工作计划扣3分，未落实扣2分。	5
39、加强医德医风教育、纪律教育和法制教育，把医德医风作为医务人员考核、评优、评先的重要内容。（15分）	39.2制定相关规范与制度，对违反行风建设有关规定的医务人员按规定进行处理。查制度，制度中必须明确把医德医风作为医务人员考核、评优、评先的重要内容，与执业医师考核、护士连续注册相结合，未明确的扣5分，发现有违纪现象但未按规定处理的扣5分。	10

重点要求	检查内容和评分标准	分值	第一责任人	第二责任科室及责任人
40、严禁医务人员索要患者及其家属的财务；严禁医务人员接受回扣、提成和其他不正当利益。（30分）	40.1制定医务人员向患者索要“红包”以及收受药品购销、仪器设备回扣、提成的处理规定。规定具体、明确。无不得分，不具体扣5分。	10	翁益	办公室郑学敏
40、严禁医务人员索要患者及其家属的财务；严禁医务人员接受回扣、提成和其他不正当利益。（30分）	40.2无收受、索要病人 “红包”及接受医药生产经营企业或个人以各种名义给予的回扣等不正当利益现象。查纪检、行风办有关记录并暗访，发现一例扣10分，本年度有1例被司法机关立案查处的，不得分。	20		办公室郑学敏
41、严禁开单提成，严禁下达创收指标。(10分)	查医院奖金分配制度：不应将药品收入与奖金挂钩、“开单提成”或向科室及个人下达创收指标的情况。发现违规不得分。	10		办公室朱辉财务科吴晓峰
42、严禁利用不正当手段从其它医疗机构招揽患者。（10分）	医疗机构不应有使用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽病人的行为。调查了解，发现此类问题的不得分。	10		办公室朱辉财务科吴晓峰
43、严禁发布违法医疗广告误导患者，欺骗群众。（10分）	查看检查之日前一个月内医院所在地主要报纸或向当地卫生行政部门调查了解，有违规行为不得分。	10		办公室郑学敏
44、认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。（15分）	定期收集患者对医院医德医风工作意见并及时改进，对投诉举报有调查有结果有整改。查记录，无资料不得分，不符合要求发现一例扣5分。	15
45、加强纠风工作，落实纠风工作责任制，强化医院院长管理责任。（20分）	45.1建立行风建设督查制度和方案。每季度开展1次督查活动。查阅资料，无制度或方案，不得分。督查次数每少1次，扣5分。	10
	45.2督查情况全院通报。对存在问题及时整改并复查，未落实整改或整改不到位，实行责任追究。查阅通报、整改措施、复查小结等。不符一处扣5分。	10
	45.3组织开展民主评议行风工作，落实院长责任。未开展不得分。	10