1.哪些动物致伤需要暴露后处置?
理论上讲，所有的哺乳动物都可患狂犬病，因此，被哺乳动物致伤后都有潜在风险但是临床工作中，99％的人间狂犬病是由犬引起的。根据致伤后患病风险高低，我们将致伤动物分为高风险、低风险和无风险三类。
高风险:1.犬、猫;2.流浪的或野生的哺乳动物;3.蝙蝠。
我国属于狂犬病高风险地区，因此，我们建议被高风险动物致伤后，一律开展暴露后处置。
低风险:牛、羊、马、猪等家畜，兔、鼠等啮齿动物
被低风险动物致伤后是否进行暴露后处置，应根据当地流行情况。若当地发现有低风险动物不明原因死亡，或发现低风险动物有狂犬病的情况，建议按照高风险动物处置。
无风险:所有哺乳动物以外的动物不患狂犬病，如龟、鱼、鸟类等，被其致伤后属于无风险暴露，无需进行狂犬病暴露后处置。
特例:人属于低风险动物，普通接触无需处置。与狂犬病病人的密切接触按高风险处置。
2.暴露后分级及其处置原则
①完好的皮肤接触动物及动物分泌物，属1级暴露，无风险，无需暴露后处置。
②无明显出血的抓伤、咬伤属于Ⅱ级暴露要进行伤口处置及疫苗接种。
③有明显出血的抓伤、咬伤以及新鲜伤口或粘膜接触动物及分泌物，属于Ⅲ级暴露，需要进行伤口处置、疫苗接种及根据情况注射免疫球蛋白。
分辨级或Ⅱ级伤口可采用酒精擦拭，无疼痛属于1级暴露，有疼痛属于Ⅱ级暴露。
分辨Ⅱ级或Ⅲ级暴露可通过当时是否有出血；伤口无出血、及挤压后出血属于Ⅱ级暴露，明显出血或皮肤全层破裂属于Ⅲ级。
3.规范伤口处理的步骤及意义
伤口处理的目的有两条，第一，通过机械性、物理性和化学性等方式降低伤口内的病毒含量。第二，预防感染、促进伤口愈合。
伤口冲洗:目的是通过肥皂水(或弱碱性清洁剂)及流动清水降低伤口内病毒和细菌含量，从而降低发病率及延长潜伏期。要求伤口冲洗时压力要适当，以清水冲洗为主，肥皂水辅助，时间至少15分钟，要求做到有效冲洗，从而彻底清除把伤口内部的污物。建议最后一遍用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留。
伤口清创:目的是通过外科技术，降低伤口感染率、促进愈合。
消毒剂:使用碘制品或专用冲洗液或消毒剂对伤口进行消毒。(由于酒精不利于伤口愈合，且对于狂犬病病毒杀灭作用有限，已不再推荐使用)建议有条件的地方采用专业冲洗设备及专用冲洗液，以增加冲洗效果。
伤口缝合:因动物致伤后伤口感染率高，因此应谨慎缝合。但6小时以内的大伤口，位于头面部时建议缝合，头面部以外的犬咬伤伤口也可以考虑缝合，猫咬伤伤口则不建议缝合。
4.被动免疫制剂的意义及如何正确使用?
被动免疫制剂是外源的抗体，其真正的作用机理是通过局部运用，中和伤口处理后残留在伤口内的病毒。从而最大限度降低发病率及延长潜伏期，为疫苗注射后产生抗体争取时间。
应用人群：要求所有使用者均是首次暴露后处置，首次暴露后处置指的是以前未注射过疫苗(没有用合格疫苗全程注射过暴露前、暴露后或暴露后加强)的情况。建议以下人群应用Ⅲ级暴露者，患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂的Ⅱ级暴露者。应用剂量狂犬病被动免疫制剂应按照体重计算剂量；
HRIG按照每公斤体重20IUkg，ERA按照每公斤体重40U/kg计算。
注意事项:
在受伤部位一次性足量使用!
1)所有伤口均要覆盖。
2)不得把狂犬病被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；
3)禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂。
4)如所用总剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水适当稀释。
5)手指、脚趾等部位无法进行足量注射时，剩余的剂量注射到远离疫苗注射部位的肌肉(建议伤口位于腰部以上时注射到伤口同侧的后背肌群，伤口位于腰部以下时注射到伤口同侧的大腿中段外侧肌群)
6)建议和疫苗同一天使用，若不能实现，应先注射疫苗，7天内仍可注射被动免疫制剂。
5.疫苗接种及注意事项
疫苗接种的适应症和禁忌症
狂犬病为致死性疾病，高风险暴露后均应按程序接种狂犬病疫苗，无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况(如有无严重过敏史、其他严重疾病等)。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。
疫苗程序
目前我国推荐两种接种程序
5针法:第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂;(所有疫苗均可使用)
2-l-1＂程序:第0天接种2剂(左右上臂く角肌各接种1剂)，第7天和第21天各接种1剂，
共接种4剂
两种程序均同等推荐，使用2-1-1程序的疫苗需国家相关部门批准。
接种过程中注意事项
1)延迟接种:狂犬病暴露后处置是与病毒抢时间的过程，快速产生抗体非常重要，所以建议尽可能按照规定时间进行接种，前三针尤为重要，尽量不要推迟。如未能按照规定时间接种，出现某一针次延迟一、两天是可以接受的，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。延迟时间过长，建议重启全程接种程序。不建议提前接种。
2)疫苗更換:不同品牌的合格疫苗其有效成分均是灭活的狂犬病病毒，因此理论上讲，使用不同品牌的合格疫苗是不影响机体产生抗体的。但为了出现问题时便于追溯，建议尽量使用同一品牌狂犬病疫苗。
3)出现过敏或不良反应
疫苗属于药品，使用过程中可能出现过敏或其他不良反应，出现严重不良反应时可更换其他合格疫苗，继续原有程序接种。
4)接种狂犬病疫苗期间是否需要忌口
疫苗是通过灭活病毒作为抗原刺激机体产生抗体，理论上讲不受饮食等生活方式的影响。世界卫生组织的暴露后处置规范及国外狂犬病疫苗的说明书均未提到忌口。我国说明书建议“忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等”，但是未查询到具体研究和观察的文献，“忌口”缺乏理论依据。我们认为保持现有的生活方式不会影响机体的正常免疫功能，所以接种者注射疫苗后无需特别忌口。但是，建议避免大量使用免疫抑制剂及皮质类固醇激素。
5)抗体的维持时间
大量研究显示，按期完成全程接种，机体均可产生有效抗体且可维持较长时间，无特别情况无需检測。体内主动免疫产生抗体后很快身体内残留的病毒被完全清除，此时机体已无任何发病风险，因此，没有再次暴露无需加强。
6)特殊人群注意事项
A.暴露后处置无任何禁忌，高风险暴露均应按规范处置。
B.现代细胞疫苗质量高，安全性好，孕妇接种后，不会影响胎儿生长发育。哺乳期妇女接种后可正常哺乳。
C.艾滋病病人及大量使用免疫抑制剂的病人建议接种后检測抗体，抗体阴性者加强接种。
6.再次暴露的处置
伤口处理：:任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。
疫苗接种：世界卫生组织建议:对于曾经接受过疫苗全程接种者，如3个月内再次暴露，可推迟加强免疫;超过3个月以上再次暴露者，需第0天和第3天各接种1剂疫苗。
我国《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版)》建议
※一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。
※如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量
※全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫;
※全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于第0和第3天各接种1剂疫苗
7.人用狂犬病疫菌的不良反应及处理
狂犬病疫苗是药品，其成分有灭活的病毒(异体蛋白)和其他辅助成分，使用后部分人出现不良反应是正常现象。出现不良反应首先应建议病人到相关科室就诊，排除偶合反应。如确定为预防接种不良反应，一般反应无需处理或仅需对症处理即可，多数可自行缓解。异常反应按规定上报并进行专业诊治。
常见一般反应包括:
A.局部反应:接种疫苗后24小时内，注射部位可出现红肿、疼痛、发痒，一般不需处理即可自行缓解。
B.全身性反应可有轻度发热、无力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、呕吐、腹痛等，一般不需处理即可自行消退。
异常反应军见，发生率极低，主要包括过敏性皮疹、过敏性紫癜、血管性水肿及过敏性休克。
8.抗体检测
完成全程接种后没有特殊情况无需抗体检测，以下情况可考虑进行抗体检测
1.建议检测人员
a恐狂症或强烈要求检测的人员
b免疫能力低下、长期应用免疫抑制剂的人员
c依从性差、未按接种程序接种的人员
d经常接触到狂犬病病毒或病患的专业人员
2.检测方法
a快速荧光灶抑制试验( RFFIT)
b小鼠脑内中和试验
不建议使用 ELISA方法(酶联免疫吸附试验)
浙公网安备 33108202000343号